Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện 48 giờ mà không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện. VPBV có thể chia ra VPBV không cần thở máy (nvHAP) và VPBV nặng đáp ứng kém với điều trị và cần thở máy (vHAP).Xem thêm: Tổng quan về Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy

Chủ đề này sẽ thảo luận về chẩn đoán Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy.

• Viêm phổi bệnh viện: VPBV thường gặp ở người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực, là một viêm phổi mới (nhiễm trùng đường hô hấp dưới xác định bằng sự hiện diện của một thâm nhiễm phổi mới trên hình ảnh học) phát triển sau 48 giờ kể từ khi nhập viện ở người bệnh không đặt nội khí quản.
• Viêm phổi liên quan thở máy: là nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất và tử vong cao ở khoa Hồi sức tích cực, là viêm phổi mới phát triển sau 48 giờ đặt nội khí quản. Quan trọng hơn ở thời điểm VPLQTM, người bệnh có thể đã được rút nội khí quản.

• Nhiệt độ > 38 độ C hoặc < 36 độ C
• Bệnh nhân ≥ 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không thấy nguyên nhân nào khác rõ ràng. Ở những bệnh nhân cao tuổi thay đổi ý thức thường hay gặp hơn các dấu hiệu đường hô hấp.
• Đờm mủ mới xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc cần tăng số lần hút đờm.
• Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh.
• Nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản.
• Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxy máu (giảm độ bão hòa oxy máu, VD: PaO₂/FiO₂ ≤ 240), cần tăng nồng độ oxy khí thở vào (FiO₂), hoặc cần thở máy và/hoặc tăng PEEP.

• Công thức máu: tăng bạch cầu (≥ 12 x 10⁹/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 10⁹/L).
• Tăng nồng độ procalcitonin máu. Procalcitonin là chất chỉ thị viêm, tăng trong trường hợp nhiễm khuẩn mà không tăng trong nhiễm virus, có thể giúp phân biệt giữa nhiễm vi khuẩn và virus. Trong VPBV và VPLQTM, nồng độ procalcitonin thường không được dùng như một tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, nhưng có giá trị trong việc theo dõi đáp ứng điều trị và để quyết định ngừng kháng sinh.
• Tăng nồng độ protein phản ứng C (CRP). Trong VPBV và VPLQTM, nồng độ CRP thường không được dùng như một tiêu chuẩn chẩn đoán xác định.

• Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi.
• Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang.

• Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: bệnh phẩm có thể lấy bằng phương pháp không xâm nhập hoặc xâm nhập.
  • Kỹ thuật lấy bệnh phẩm không xâm nhập:
    • Đờm khạc: bệnh nhân súc họng bằng nước muối sinh lý sau đó ho khạc đờm vào lọ vô khuẩn. Nên tiến hành vỗ rung trước khi ho khạc.
    • Đờm khí dung: cách lấy đờm tương tự phương pháp lấy đờm khạc nhưng trước khi khạc đờm bệnh nhân được khí dung nước muối ưu trương 2 – 10% trong 15 – 30 phút. Nên tiến hành vỗ rung trước khi ho khạc.
    • Đờm hút hầu họng: dùng ống thông vô khuẩn hút đờm ở vùng hầu họng. Biện pháp này áp dụng cho những bệnh nhân không có khả năng ho khạc đờm.
    • Nhược điểm của phương pháp không xâm nhập là dễ tạp nhiễm vi khuẩn.
  • Kỹ thuật lấy bệnh phẩm xâm nhập:
    • Ở bệnh nhân không có ống nội khí quản:
      • Lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua màng nhẫn giáp khí quản: dùng một catheter 18 – 20 F luồn qua màng nhẫn giáp khí quản xuống phế quản để hút dịch phế quản. Phương pháp này áp dụng cho bệnh nhân không đặt ống nội khí quản.
    • Ở bệnh nhân có ống nội khí quản:
      • Kỹ thuật lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản phế nang qua nội soi phế quản: bơm 150 ml nước muối sinh lý vô khuẩn vào khu vực phế nang tổn thương qua ống nội soi sau đó hút triệt để lượng dịch đã bơm để làm các xét nghiệm vi sinh cần thiết.
      • Kỹ thuật chải phế quản: qua ống nội soi dùng bàn chải có đầu bảo vệ để chải vùng tổn thương và lấy bệnh phẩm làm các xét nghiệm vi sinh cần thiết.
  • Cấy bán định lượng và cấy định lượng:
    • Cấy bán định lượng là phương pháp cấy tìm vi khuẩn sau đó dựa vào khoảng nồng độ vi khuẩn để đưa ra các kết quả ước lượng 1+, 2+, 3+ và 4+.
    • Cấy định lượng là phương pháp cấy cho ra nồng độ vi khuẩn trong 1 mL bệnh phẩm.
    • Hiện nay các cơ sở y tế có điều kiện có thể thực hiện kỹ thuật PCR lồng đa tác nhân (nested multiplex PCR) hoặc kỹ thuật Film Array Bioassay với panel viêm phổi để chẩn đoán tác nhân gây bệnh viêm phổi bằng cách khuếch đại acid nucleic từ đờm hoặc dịch rửa phế quản phế nang (BAL). Xét nghiệm có thể cho kết quả sớm với nhiều tác nhân gây bệnh, rút ngắn thời gian chẩn đoán và tối ưu trị liệu kháng sinh. Tuy nhiên việc biện luận kết quả cần thận trọng vì xét nghiệm có thể xác định các tác nhân có thể là khúm khuẩn thường trú (colonization) hoặc tác nhân gây bệnh được phát hiện có thể phối hợp giữa vi khuẩn và virus, hoặc đa vi khuẩn.
    • Theo hướng dẫn của ATS/IDSA về quản lý VPBV và VPLQTM, nên cấy bán định lượng với bệnh phẩm lấy bằng phương pháp không xâm nhập để xác định loại vi khuẩn gây VPBV và VPLQTM.

• Nên cấy máu một cách hệ thống cho các bệnh nhân nghi ngờ VPBV/VPLQTM.
• Cần cấy đồng thời 2 mẫu máu lấy ở 2 vị trí khác nhau.

• Chẩn đoán VPBV và VPLQTM dựa vào:
  • Cấy bán định lượng hoặc xét nghiệm PCR bệnh phẩm với phương pháp không xâm nhập.
  • Cấy định lượng dịch phế quản hoặc dịch rửa phế quản phế nang với phương pháp xâm nhập nội soi ống mềm hoặc chải bảo vệ phế quản phế nang (BAL - mini BAL).
  • Cấy máu.
  • Hình ảnh học X-quang ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính (CTscan) phổi.
  • Siêu âm phổi (phối hợp với hỏi bệnh sử người bệnh, thăm khám lâm sàng và phân tích xét nghiệm): là phương pháp hình ảnh học tiềm năng thực hiện tại giường trong chẩn đoán viêm phổi.
• Chẩn đoán VPBV và VPLQTM sau 48 giờ kể từ khi nhập viện hoặc sau khi đặt ống nội khí quản, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm và tổn thương trên phim phổi theo các tiêu chuẩn sau:
  • Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm:
    • Ít nhất là một trong các dấu hiệu sau:
      • Nhiệt độ > 38 độ C (ít nhất 2 lần) hoặc < 36 độ C sau khi loại trừ các nguyên nhân khác.
      • Tăng bạch cầu (≥ 12 x 10⁹/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 10⁹/L).
      • Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) sau khi loại trừ các nguyên nhân khác và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:
        • Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặc tăng nhu cầu hút đờm.
        • Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh.
      • Khám phổi có ran.
      • Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở máy cần tăng nồng độ oxy khí thở vào(FiO₂), hoặc cần thở máy và/hoặc tăng PEEP.
  • Tổn thương trên phim phổi:
    • Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi.
    • Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang.

Chú ý: Khi có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên, cần chỉ định điều trị kháng sinh kinh nghiệm ngay, không cần chờ kết quả xét nghiệm procalcitonin(PCT) hoặc protein phản ứng C(CRP).

• VPBV dựa vào cấy bán định lượng bệnh phẩm không xâm nhập.
• VPLQTM dựa vào cấy bán định lượng bệnh phẩm không xâm nhập.
• Tác nhân gây bệnh thường gặp của VPBV là Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, và các chủng vi khuẩn gram âm(GNB) như Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii và Klebsiella pneumoniae.
• Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất của VPLQTM là Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, và Staphylococcus aureus (bao gồm cả MRSA). Những vi sinh vật gây bệnh ghi nhận được trong dịch tiết hô hấp chủ yếu là các trực khuẩn gram âm. Thêm vào đó đã ghi nhận Escherichia coli có mức độ kháng thuốc cao. Vi khuẩn yếm khí là tác nhân không thường gặp của VPLQTM. Có thể gặp nhiễm đa vi khuẩn trong VPLQTM, đặc biệt viêm phổi từ đường hô hấp. Viêm phổi liên quan đến nhiễm virus và nhiễm nấm bệnh viện cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở người bệnh suy giảm miễn dịch.

• Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong VPBV:
  • Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó.
• Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong VPLQTM:
  • Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó.
  • Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán VPLQTM.
  • VPLQTM xuất hiện sau ARDS.
  • Nằm viện quá 5 ngày.
  • Lọc máu cấp cứu.

• VPBV mức độ nặng: có suy hô hấp và/hoặc tụt huyết áp.
• VPLQTM mức độ nặng: PaO₂/FiO₂ giảm nặng và/hoặc tụt huyết áp.
• Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng.
• Bệnh nhân có các bệnh lý nặng khác đi kèm.

Xem thêm: Điều trị Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy và Dự phòng Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy.